Maladies vasculaires - TRAITEMENT À L'ÉTRANGER - TreatmentAbroad.ru - 2007

Les artères périphériques sont moins susceptibles d'être affectées par les anévrismes que l'aorte. L'anévrisme périphérique le plus courant affecte l'artère poplitée, qui descend à l'arrière du genou. Moins fréquemment, un anévrisme affecte l'artère fémorale dans le pli de l'aine, l'artère carotide dans le cou et parfois les artères du membre supérieur. Un type spécial d'anévrisme périphérique qui affecte les artères des reins ou des intestins est appelé anévrismes viscéraux.

Lorsqu'une section faible d'un vaisseau sanguin se dilate en ballon, cela s'appelle un anévrisme. Le plus souvent, l'anévrisme affecte l'aorte - l'artère principale de notre corps. L'aorte transporte le sang du cœur vers tous les autres organes et tissus. La partie de l'aorte située dans la poitrine s'appelle la région thoracique. L'aorte située dans la cavité abdominale est souvent appelée région abdominale.

Les anévrismes aortiques peuvent entraîner de graves complications sous forme de rupture ou de dissection. Bien que les anévrismes artériels périphériques se rompent rarement, ils peuvent survenir. Cependant, dans les anévrismes artériels périphériques, les caillots sanguins sont plus fréquents, ce qui peut provoquer un blocage des vaisseaux du cerveau ou des membres..

Les anévrismes artériels périphériques, en particulier lorsqu'ils sont volumineux, peuvent comprimer les nerfs ou les veines voisins et provoquer des douleurs, des engourdissements ou des gonflements.

Symptômes d'un anévrisme artériel périphérique

Au tout début de la maladie, le patient peut ne ressentir aucun signe d'anévrisme, surtout s'il est petit. Deux patients sur trois atteints d'anévrisme artériel périphérique ne présentent aucun signe de maladie.

Les symptômes d'un anévrisme périphérique dépendent de sa taille et de son emplacement. Signes possibles d'un anévrisme de l'artère périphérique:

  • Sentiment de formation pulsée
  • Douleur ou crampes dans les bras ou les jambes avec l'exercice
  • Douleur au bras ou à la jambe au repos
  • Plaies ou plaies douloureuses dans la zone des doigts ou des orteils
  • Douleur irradiante ou engourdissement dans les bras ou les jambes associé à une compression nerveuse
  • Gangrène (mort) des tissus à la suite d'un blocage de la lumière des artères

Lorsque les artères carotides sont impliquées dans le processus, des signes d'accident ischémique transitoire ou d'accident vasculaire cérébral peuvent apparaître. Ceci est décrit en détail dans la section sur les maladies des artères carotides. Lorsque les artères intestinales sont impliquées dans le processus, des symptômes d'ischémie mésentérique apparaissent.

Causes des anévrismes artériels périphériques

Les anévrismes artériels périphériques peuvent être causés par une infection ou des lésions des parois artérielles pour une autre raison. Cependant, la raison principale du développement d'anévrismes reste incertaine. Les chercheurs considèrent l'athérosclérose comme la principale cause des anévrismes. Normalement, la paroi des artères a une surface lisse et uniforme. Il a une certaine élasticité. Avec l'athérosclérose, des excroissances spéciales apparaissent sur les parois des artères - des plaques athéroscléreuses, constituées de cholestérol, de calcium et de tissu fibreux. Au fil du temps, les artères deviennent moins élastiques. Sous l'influence de l'hypertension artérielle (par exemple, dans l'aorte 120 mm Hg), la paroi des artères se dilate - un anévrisme se produit.

Facteurs contribuant à ce processus:

  • Fumeur
  • Hypertension artérielle
  • Cholestérol sanguin élevé
  • Obésité
  • Facteur héréditaire
  • Le risque de développer un anévrisme artériel périphérique augmente avec l'âge..

Diagnostic des anévrismes artériels périphériques

Tout d'abord, le médecin apprend les plaintes du patient, leur nature, quand elles sont apparues et à quoi elles sont associées. En outre, un certain nombre d'études instrumentales sont menées. Nous listons ces méthodes de recherche:

  • Échographie duplex
  • Imagerie par résonance magnétique
  • Tomodensitométrie
  • L'angiographie est la méthode la plus invasive

Vous pouvez en savoir plus sur chaque méthode de recherche dans les sections correspondantes..

On sait que de nombreux patients souffrant d'anévrismes souffrent également de maladies cardiaques. Par conséquent, avant le traitement chirurgical des anévrismes, le système cardiovasculaire doit être examiné. Cela comprend la réalisation d'un électrocardiogramme, d'une échographie cardiaque et autres.

Traitement de l'anévrisme artériel périphérique

Le traitement d'un anévrisme dépend de son emplacement, de sa taille, de ses symptômes et de la présence de complications de l'anévrisme sous forme de formation de thrombus. Par exemple, un anévrisme de l'artère poplitée n'est pas une indication chirurgicale. Dans ce cas, votre médecin peut recommander ce qui suit:

  • Contrôler les facteurs de risque d'athérosclérose
  • Marches régulières pour maintenir un flux sanguin adéquat vers la jambe
  • Ne croise pas les jambes

Surveiller l'hygiène des pieds et l'apparition de plaies sur les doigts - un signe qui est un signe de troubles circulatoires.

Bien qu'un anévrisme de l'artère poplitée se rompt rarement, il peut parfois coaguler, entraînant une altération du flux sanguin vers la jambe. Un tel anévrisme peut également servir de source de caillots sanguins et de particules de plaques athéromateuses, ce qui conduit également à des troubles circulatoires de la jambe. En fin de compte, ces phénomènes conduisent à un résultat désastreux - la nécessité d'amputer une partie du membre inférieur (orteil, pied et au-dessus). Par conséquent, le plus souvent, pour les anévrismes de l'artère fémorale ou poplitée, la meilleure option est uniquement la chirurgie. Les anévrismes des artères carotides et des artères des membres supérieurs sont quelque peu différents en clinique. Mais leur traitement est le même que pour tous les anévrismes..

Habituellement, les chirurgiens vasculaires utilisent soit un pontage, soit des prothèses pour traiter les anévrismes artériels périphériques.

La chirurgie de dérivation consiste dans le fait que le chirurgien crée une voie de dérivation pour le flux sanguin du vaisseau «donneur» (généralement la veine saphène de la cuisse). L'anévrisme est ensuite retiré. Cette opération est généralement réalisée sous anesthésie locale, parfois sous anesthésie générale (tout dépend de la gravité et de la localisation de l'anévrisme).

Pendant la prothèse, le chirurgien enlève la zone de l'artère affectée par l'anévrisme et une prothèse en forme de tube synthétique est suturée à sa place. Le matériau à partir duquel la prothèse vasculaire est fabriquée dans ses propriétés et ses caractéristiques se rapproche des propriétés de la paroi artérielle.

En cas de thrombose de la lumière d'un anévrisme d'une artère, la méthode de traitement thrombolytique est utilisée, qui consiste en ce qu'un thrombolytique, une substance qui dissout un thrombus, est pratiquement injecté dans un thrombus à l'aide d'un cathéter spécial pendant l'angiographie. Cependant, cette méthode n'est efficace que pour les caillots de sang frais..

Il existe une autre méthode la plus récente de chirurgie endovasculaire: la pose d'un stent. La méthode consiste en ce qu'à l'aide d'un cathéter, qui est utilisé pour l'angiographie, un stent est introduit dans l'artère, sur le site de l'anévrisme - une conception spéciale de forme cylindrique, qui sert de cadre pour la paroi modifiée de l'artère dilatée anévrismiquement. Cette méthode est utilisée lorsque le risque de chirurgie conventionnelle est élevé..

Dans certains cas, en particulier avec un traitement inadéquat, le patient peut développer une gangrène - nécrose tissulaire. Dans ce cas, les modifications des tissus sont déjà irréversibles. La seule façon de préserver la santé du patient dans ce cas est l'amputation.

Prévention des anévrismes artériels périphériques

La prévention du développement des anévrismes consiste à éliminer les facteurs de risque de leur survenue. À propos d'eux déjà mentionnés ci-dessus.

8 (925) 740-58-05 - TRAITEMENT URGENT À L'ÉTRANGER

Méthodes de traitement des hématomes pulsés et des faux anévrismes des artères périphériques après des interventions endovasculaires

L'article analyse les méthodes de traitement de 87 patients atteints de pseudo-anévrysme et d'hématome pulsatoire des artères périphériques après des interventions endovasculaires. Chez tous les patients présentant un hématome pulsé, le traitement a commencé par une compression locale de la pression

87 cas de faux anévrisme de l'artère périphérique et d'hématome pulsatoire après des interventions endovasculaires ont été analysés. Pour tous les patients présentant un hématome pulsé, le traitement a débuté par une compression locale avec un bandage compressif. L'efficacité de compression était de 89,2%. Les tentatives de compression locale chez les patients présentant de faux anévrismes n'ont pas abouti et tous les patients ont été opérés. Le traitement chirurgical a été efficace dans 100% des cas de faux anévrismes. L’efficacité du traitement était influencée par: la prise de médicaments anticoagulants et désagrégants par le patient, les caractéristiques constitutionnelles du patient, l’hypertension artérielle, la localisation et le diamètre du défaut artériel post-ponction. Les définitions de l'hématome pulsatoire et du faux anévrisme des artères périphériques sont formulées.

Les interventions endovasculaires, malgré un certain nombre d'avantages par rapport au traitement chirurgical ouvert, sont des techniques invasives et impliquent des complications telles que les hématomes pulsés et les faux anévrismes des vaisseaux périphériques, et leur nombre augmente proportionnellement à la diffusion des méthodes angiographiques de diagnostic et de traitement [1, 3–7]. Selon la littérature, dans la structure des complications locales après ponction artérielle, les faux anévrismes occupent 60 à 80% [5]. Pour réduire l'incidence des complications, les approches transaxillaires, transbrachiales et transradiales et les instruments de suture sont désormais plus couramment utilisés. Cependant, même avec de telles approches et le développement de technologies endovasculaires, des lésions de l'artère perforée ont été notées [4–7]. Aujourd'hui, les méthodes chirurgicales et de compression avec diverses modifications de celles-ci sont des types de traitement pertinents pour les hématomes pulsés et les faux anévrismes [1, 3–5].

Objectif du travail: analyser les résultats des méthodes chirurgicales et de compression de traitement des faux anévrismes et des hématomes pulsés des artères périphériques après des interventions endovasculaires.

Matériaux et méthodes de recherche

Les résultats du traitement de 87 patients atteints d'hématomes pulsés et de pseudo-anévrismes qui étaient à l'Institut nommé d'après N.V. Sklifosovsky de 2010 à janvier 2018, âgé de 40 à 83 ans. Chez tous les patients, la cause de la pathologie était des interventions endovasculaires, dont 69 (79,3%) ont été réalisées dans d'autres établissements médicaux, avec une admission ultérieure pour des indications d'urgence dans la période après les manipulations de 4 jours à 2 mois. La plupart des faux anévrismes (23 (88,5%) sur 26 cas) ont été détectés chez des patients ayant subi des interventions endovasculaires sur les artères coronaires, et chez 14 (53,8%) patients avec de faux anévrismes sur 23 patients, un stenting des artères coronaires a été réalisé dans le contexte prendre des antiagrégants plaquettaires (clopidogrel (Plavix)).

Localisation des lésions: artère fémorale dans 75 cas (86,2%), artère axillaire - 9 (10,3%), artère brachiale - 2 (2,3%), dans un cas artère radiale. Sur la pathologie concomitante confirmée, une hypertension artérielle a été observée chez 79 patients (90,8%); obésité II - III degré chez 21 (24,1%); diabète sucré de type 2 de sévérité modérée chez 25 (28,7%); cardiosclérose athéroscléreuse post-infarctus chez 44 patients (50,6%). Une athérosclérose des artères des membres inférieurs (sténose / occlusion hémodynamiquement significative de l'artère fémorale superficielle) a été détectée chez 38 patients (43,7%). Des anticoagulants (warfarine, Ksarelto) et des antiagrégants plaquettaires (clopidogrel (Plavix, Zilt)) ont été pris avant les interventions endovasculaires chez 61 (70,1%) patients sur 87.

Le diagnostic de faux anévrysme a été établi chez 26 (29,9%) patients, hématome pulsatoire - 61 (70,1%).

Lors de l'interrogatoire des patients à l'admission et à l'examen initial, une attention particulière a été portée à la présence de douleur et de gonflement dans la zone de la ponction pratiquée, à la formation de pulsations et aux modifications de la peau au-dessus, au souffle systolique dans la zone d'éducation. Lors de l'analyse de l'anamnèse de chaque patient, une attention particulière a été portée à des points tels que la durée et le volume de l'intervention endovasculaire; durée du séjour à l'hôpital. L'examen échographique était la première et principale étape de l'examen instrumental des patients. L'étude a été réalisée sur l'échographe Philips iU 22 avec transducteurs linéaires multifréquences L9 - 3 MHz, L15 - 7 MHz.

Lors de la réalisation d'un examen échographique, la taille et le nombre de cavités ont été évalués; la longueur et le diamètre du col du pseudo-anévrisme (communication avec le vaisseau), la taille du défaut de la paroi du vaisseau, la présence de plaques athéroscléreuses dans la lumière de l'artère perforée (Fig.1).

Lors de l'établissement du diagnostic de «faux anévrisme» afin de clarifier la localisation de l'artère endommagée, la suspicion d'une forme artério-veineuse d'anévrisme, ainsi que pour décider du choix d'une méthode chirurgicale de traitement, une angiographie et / ou une angiographie CT ont été réalisées (Fig.2).

Un hématome pulsé était compris comme une formation pulsatile semblable à une tumeur (jusqu'à 3,0 cm de diamètre) dans la zone de ponction avec ecchymose et douleur dans la zone de ponction dans les 2 à 5 jours après l'intervention, ou une saillie limitée / diffuse de la paroi vasculaire ou une cavité formée près de la paroi vasculaire, communiquer avec sa lumière dans les 2 à 5 jours suivant la manipulation. Le pseudo-anévrisme post-ponction était considéré comme une cavité pathologique dans les tissus environnants formée en organisant un hématome périvasculaire dû à un défaut de la paroi artérielle et en communiquant avec la lumière de l'artère, dans les 17 jours suivant la manipulation..

Résultats de recherche

Tous les patients présentant un hématome pulsatoire ont commencé un traitement par compression locale avec un bandage compressif. Une compression supplémentaire par le système de compression fémorale CompressAR StrongArmTM a été réalisée chez 14 (22,9%) patients de ce groupe. La thrombose de la cavité hématomique pulsée et l'absence de flux sanguin communicant avec un défaut de la paroi artérielle selon l'échographie ont été considérées comme un résultat positif. Un résultat positif a été obtenu chez 56 (91,8%) patients atteints d'hématome pulsatoire. Au cours des deux premiers jours, des tentatives ont été faites pour localiser la compression chez les patients présentant de faux anévrismes. Cependant, ils se sont avérés inefficaces, accompagnés d'un syndrome douloureux, les patients ont été opérés (Fig.4).

Un traitement chirurgical ouvert a été réalisé chez 31 patients (35,6%), dont 26 patients atteints de pseudo-anévrisme (Fig. 5-6) et 5 patients atteints d'hématome pulsatoire. Le moment de la chirurgie vasculaire reconstructrice variait de 1 heure à 7 jours. La structure des interventions chirurgicales: suture vasculaire d'un défaut artériel - 28 (90,3%); reconstruction de l'artère - 3 (9,7%). La restauration de l'intégrité des vaisseaux a été obtenue chez tous les patients.

Le résultat du traitement a été influencé par: la prise de médicaments antiplaquettaires et anticoagulants et leur posologie avant et après les interventions endovasculaires; caractéristiques constitutionnelles du patient, hypertension artérielle, maladie de l'artère athéroscléreuse. Le résultat positif du traitement par compression dépendait également de la taille du défaut artériel, qui a été évaluée par la méthode échographique. Avec une taille de défaut de 1 à 2 mm, un résultat positif a été observé chez 46 (92%), avec une taille de 2,1 à 3 mm, chez 4 patients (8%). L'efficacité du traitement chirurgical était de 100%. Au cours de la période postopératoire, il y a eu un décès dû à la décompensation de la maladie sous-jacente dans le contexte d'une perte de sang pré et peropératoire; un patient a développé une gangrène ischémique du membre inférieur (circulation décompensée à l'admission (diabète sucré)); trois patients avaient une hyperesthésie cutanée avec régression ultérieure des symptômes après un mois. L'incohérence des sutures cutanées, la suppuration, la lymphorrhée, les saignements de la plaie postopératoire n'étaient pas.

Discussion

Actuellement, les programmes russes et régionaux pour la fourniture de soins médicaux spécialisés sont axés sur la mise en œuvre généralisée des technologies endovasculaires dans le processus de diagnostic et de traitement des maladies cardiovasculaires [1, 2, 5-7]. Il existe également de nouveaux médicaments en thérapie antithrombotique qui sont divers dans leurs mécanismes d'action et affectent tous les liens de l'hémostase [6, 7]. Dans le contexte de cette tendance, le risque de complications hémorragiques au site de ponction vasculaire augmente [1–7]. Malgré les directives existantes sur la technique de réalisation des interventions endovasculaires, les méthodes de prévention des complications, les recommandations nationales, divers dispositifs de suture pour les patients atteints d'hématomes pulsés et de faux anévrismes après des interventions endovasculaires ne diminuent pas [1, 3-7]. La plupart des publications scientifiques n'ont pas trouvé d'algorithme unique pour le traitement de cette pathologie avec une localisation différente dans les artères périphériques. Il existe également des écarts dans le moment de la formation d'un faux anévrisme à partir d'un hématome pulsé, l'absence de définition claire du terme «faux anévrisme» et «hématome pulsatoire», ce qui conduit souvent à une interprétation différente du diagnostic et à des difficultés à choisir les bonnes tactiques et le bon traitement [1]. Dans ce travail, nous avons essayé d'analyser les méthodes de traitement des patients atteints de cette pathologie, de déterminer et de systématiser les tactiques les plus appropriées pour gérer ces patients, d'identifier la méthode de traitement optimale dans les conditions existantes du N.N. N.V. Sklifosovsky. À notre avis, les chirurgies reconstructives ouvertes sont le choix optimal dans le traitement des faux anévrismes des artères périphériques après des interventions endovasculaires, en particulier des formes compliquées, car elles permettent de réséquer l'anévrisme lui-même avec l'ablation ultérieure du sac anévrismal et, par conséquent, d'éliminer la cause de la compression des tissus environnants, contrairement aux tissus peu invasifs. techniques. Il est important de respecter les mesures préventives après l'angiographie de ponction et les procédures médicales et diagnostiques transartérielles (bandage compressif, repos du membre, alitement, etc.), une conversation orientée patient avec le patient avant et après les manipulations, ce qui peut réduire considérablement le nombre d'hématomes post-ponction et de faux anévrismes ultérieurs.

conclusions

  1. La principale et première méthode de traitement des hématomes pulsés est la compression locale pendant la journée, suivie d'un guidage échographique.
  2. L'efficacité de la compression locale est influencée par la prise par le patient d'anticoagulants et d'antiagrégants plaquettaires, les caractéristiques constitutionnelles du patient, l'hypertension artérielle, la localisation et le diamètre du défaut artériel post-ponction, l'observance du patient..
  3. Le traitement par compression est efficace chez les patients présentant un hématome pulsatoire avec un défaut de la paroi artérielle jusqu'à 2 mm; si la taille du défaut artériel est supérieure à 2 mm, le traitement chirurgical est efficace.
  4. Le traitement chirurgical ouvert est efficace dans 100% des cas et constitue la principale méthode de traitement des faux anévrismes des artères périphériques.

Littérature

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Yu. A. Vinogradova 1
L. S. Kokov, docteur en sciences médicales, professeur, membre correspondant de l'Académie des sciences de Russie
I.P. Mikhailov, docteur en sciences médicales, professeur
V.P. Kiryushchenkov
E. V. Troshkina

GBUZ NII SP eux. N.V. Sklifosovsky DZM, Moscou

Méthodes de traitement des hématomes pulsés et des faux anévrismes des artères périphériques après des interventions endovasculaires aux rayons X / Yu.A. Vinogradova, L.S.Kokov, I.P. Mikhailov, V.P. Kiryushchenkov, E.V. Troshkina
Pour référence: Médecin traitant n ° 7/2018; Numéros de page de publication: 21-24
Tags: artères périphériques, complications, diagnostic, stenting

ANEURYSME

Arrangement de stress: ANEURY`ZMA

Contenu

Anévrisme (grec, anévrisme, de aneurynō - je dilate) - une expansion significative du vaisseau sanguin en raison de la saillie limitée de sa paroi ou de son étirement uniforme dans une certaine zone (vrai A.); une cavité communiquant avec la lumière du vaisseau, encapsulée dans les tissus qui l'entourent (faux A.) ou située entre les couches de la paroi vasculaire (stratification A.); communication pathologique des lumières de l'artère et de la veine adjacente (artério-veineux A.). Une place particulière est occupée par un anévrisme du cœur (voir). Les plus fréquentes sont les artères A., en particulier les grosses artères, A. des petites artères (miliaires A.) sont beaucoup moins fréquentes et A. les veines sont extrêmement rares..

Classification, étiologie, anatomie pathologique

Par origine, on distingue A. congénitale et acquise: les premiers sont rares; le plus souvent, il s'agit d'un anévrisme des vaisseaux du cerveau (voir), un anévrisme aortique congénital est possible (voir). L'acquis A. peut être causé par un processus pathologique survenu dans la paroi vasculaire elle-même (athérosclérose, lésion syphilitique, infection non spécifique - mycose ou septique A.), ou transféré dans le vaisseau à partir des tissus environnants - suppuration, néoplasme, etc. (arrosif A.). Les dommages mécaniques au navire sont une cause fréquente de formation d'A. L'anévrisme traumatique (voir ci-dessous) dans la grande majorité des cas est faux, c'est-à-dire qu'il s'agit d'un hématome encapsulé communiquant avec la cavité vasculaire.

Dissection d'un anévrisme

Un anévrisme exfoliant (voir Anévrisme exfoliant) ne se forme que dans les artères (le plus souvent dans l'aorte) en raison de la destruction des couches internes de la paroi vasculaire et du pompage du sang à travers le défaut dans son épaisseur avec la formation d'un hématome intra-muros communiquant avec la lumière du vaisseau.

Véritable anévrisme artériel

Un véritable anévrisme artériel développe hl. arr. sous l'influence de changements pathologiques survenus dans la paroi même du vaisseau, et seulement occasionnellement en raison d'une arrosion ou d'une blessure, le seigle conduit souvent à la formation d'un faux A. La paroi modifiée de l'artère ne peut pas résister à la pression du sang et s'étire ou dépasse progressivement. True A. se caractérise par la présence dans ses membranes des restes d'éléments structurels d'une paroi vasculaire normale. Distinguer entre sacculaire, diffus, mycotique, miliaire et hernie proéminente A.

Figure. 1. Véritable anévrisme sacculaire de l'aorte thoracique, rempli de masses thrombotiques

Selon la forme A. il y a diffus et sacculaire. Les A. diffuses sont caractérisées par une expansion uniforme (cylindrique A.) ou fusiforme (fusiforme A.) significative d'une partie du vaisseau, sans limites claires passant dans un vaisseau de diamètre normal. La différence entre A. diffuse et angiectasie n'est que quantitative. Les variétés de A. diffuses sont serpentines et ramifiées. Diffus A. peut être observé dans l'aorte, ses branches, les artères de la base du cerveau, avec athérosclérose, syphilis, angiodysplasie. La paroi d'un tel A. contient les mêmes éléments structurels qu'un vaisseau normal, cependant, au fur et à mesure de sa progression, la quantité de tissu conjonctif y augmente, hl. arr. dans l'adventice. L'atrophie et les modifications dystrophiques de la couche musculaire (dégénérescence graisseuse, micronécrose, mucoïdisation; réduction, déchirures, fractionnement des structures élastiques) sont en augmentation. Un grand nombre de vaisseaux sinusoïdaux se forment dans l'adventice. L'endothélium de la surface interne d'A. Est détruit sur de grandes surfaces, sa surface est rugueuse, couverte de caillots sanguins.

Figure. 2. Véritable anévrisme sacculaire des artères cérébrales, formé dans le contexte d'un anévrisme diffus

Les A. sacculaires sont plus courants et représentent une saillie limitée de la paroi vasculaire (Fig. 1). Les variétés de A. sacculaire, distinguées en raison de la particularité de la forme, sont scaphoïde, cricoïde, en forme d'entonnoir, sphériques. Saccoïde A. presque toujours acquis; ils se développent à la suite de la syphilis, avec périartérite noueuse, septicémie et peuvent être d'origine traumatique; parfois formé sur le fond d'A. diffus (Fig. 2). Les sacculaires A. sont simples et multiples, simples ou multi-chambres. Leurs tailles varient de quelques millimètres à la tête d'un adulte. La taille de A. dépend du calibre du vaisseau affecté, du degré et de la nature des changements de sa paroi, de l'âge du processus. L'ouverture qui communique la cavité de A. avec la lumière du vaisseau est généralement fortement profilée; elle peut être ronde, ovale, en forme de fente avec des bords réguliers, parfois extrêmement petits par rapport à la cavité de A. Dans le mur, les foyers de calcification sont fréquents. La structure histologique de A. sacculaire est due à la durée de son existence et à la nature du processus pathologique initial. Dans le développement A., les éléments structurels de la paroi vasculaire subissent des changements destructeurs, exprimés par hl. arr. dans la couche intermédiaire du navire. La membrane élastique interne est absente dans de grandes zones, le nombre de fibres élastiques est réduit, les autres sont fragmentées, fendues, épaissies par endroits; il y a destruction des fibres musculaires argyrophiles et collagéniques, des ruptures et des déplacements de couches individuelles, des accumulations de mucopolysaccharides neutres et acides dans la substance principale du vaisseau. Chez A. d'origine athéroscléreuse, il y a en outre une athéromatose prononcée, une calcification et la formation d'ulcères dans l'intima. Dans la syphilitique A. - parfois infiltration gommeuse, accumulations de plasmocytes et de cellules lymphoïdes. Dans la paroi de A. mycosique, on note des infiltrats leucocytaires, puis à cellules rondes, des colonies de microbes et parfois des microabcès. La paroi formée A. se compose principalement de tissu cicatriciel avec des zones d'hyalinose, des dépôts calcaires. Dans les sections extérieures, il y a généralement des infiltrats lymphoïdes et des vaisseaux nouvellement formés. Ce n'est qu'à l'endroit de la transition de A. dans un vaisseau parmi le tissu cicatriciel que se trouvent des éléments de la paroi vasculaire, fortement déformés, partiellement conservés. Mycotiques A. sont relativement rares, se produisent dans les artères du cerveau, de la poitrine et de la cavité abdominale, des extrémités, du cou, avec endocardite septique subaiguë, septicémie, suppuration chronique dans les poumons, les os.

Hernial A. - vrai A., formé en raison de la saillie de la couche interne de la paroi du vaisseau à travers un défaut survenu dans les couches externe et médiane de la paroi du vaisseau, généralement en raison d'une arrosion de la paroi ou de dommages mécaniques.

Les miliaires A. surviennent à la suite de l'imprégnation plasmatique et de la nécrose de la paroi des petites artères, suivies de la formation de petites A. sacculaires, de la dissection du vaisseau, de la formation de caillots sanguins et de l'oblitération ultérieure de la lumière. Typique pour l'hypertension, il y a hl. arr. dans les vaisseaux intracérébraux. La rupture de ces A. est l'une des causes les plus fréquentes d'AVC hémorragique..

Faux anévrisme artériel - voir ci-dessous Anévrisme traumatique.

Anévrisme artério-veineux

Les anévrismes artério-veineux (fistules artério-veineuses, fistules, fistules) sont caractérisés par la formation de grands messages pathologiques entre les principaux troncs artériel et veineux.

Figure. 3. Anévrisme artério-veineux (congénital)

Distinguer congénital (Fig. 3) et acquis artério-veineux A. Les artério-veineux congénitaux A. sont considérés comme une malformation développementale, cliniquement révélée par hl. arr. chez les hommes âgés de 20 à 40 ans. Plus souvent observées dans les vaisseaux des membres inférieurs, peuvent être multiples, dans tout le membre ou limitées à un petit segment de celui-ci (syndrome de Parks-Weber-Rubashov), parfois elles affectent les vaisseaux de la moitié du corps, peuvent être dans les poumons, le foie et la cavité crânienne. Parfois, ces A. peuvent être associés à d'autres malformations vasculaires - maladie d'Osler - Randu (voir Osler - maladie de Randu), angiomes de la peau. Dans certains cas, les lésions vasculaires sont familiales. Chez les artério-veineux congénitaux A., le réseau capillaire de la zone correspondante est absent ou peu développé et un enchevêtrement de vaisseaux tortueux de divers calibres se forme entre l'artère et la veine, formant souvent de grandes chambres. En relation avec la perversion de la circulation sanguine, il y a une vascularisation accrue du cartilage métaépiphysaire, ce qui conduit à une augmentation de la longueur du membre; souvent le membre augmente également en volume. Caractérisé par une hypertrichose et des angiomes capillaires de la peau.

Lorsque le défaut est localisé dans les poumons, de multiples shunts se produisent entre les branches de l'artère pulmonaire et de la veine, à travers lesquels jusqu'à 75% du sang peut être évacué dans le lit veineux, en contournant les capillaires, à la suite de laquelle une hypoxémie sévère se développe..

Artério-veineux acquis A. - voir ci-dessous Anévrisme traumatique.

Les vaisseaux qui composent A. artério-veineuse congénitale subissent une restructuration importante, comme avec A. artério-veineux acquis de longue date (voir ci-dessous).

Anévrisme veineux

Anévrisme veineux extrêmement rare. Distinguer entre veineux congénital (primaire) et acquis (secondaire) A. Le développement de A. primaire est associé à une hypoplasie congénitale du muscle et du tissu élastique de la couche intermédiaire, et par conséquent, même une légère augmentation de la pression veineuse peut conduire à une expansion diffuse ou limitée de la veine, une coupure graduelle progresse. Il est plus souvent détecté chez les jeunes patients sur le cou, dans les veines saphènes de la cuisse, moins souvent dans la cavité crânienne et l'orbite.

L'acquisition veineuse A. est associée à une augmentation constante de la pression veineuse, du débit sanguin volumétrique, des tourbillons turbulents, ce qui conduit à des modifications dystrophiques du cadre musculo-élastique, à une perte de tonus et à une expansion de la lumière de la veine. Veineux A. se développe naturellement dans la zone de l'anastomose artério-veineuse.

Distinguer entre diffus et sacculaire, vrai et faux veineux A.

Dans le contexte de A. veineux diffus, des varices se produisent souvent - enchevêtrements de veines alambiquées.

Évolution clinique et complications de l'anévrisme

L'évolution clinique et les complications de l'anévrisme sont déterminées par la localisation, la taille, les troubles hémodynamiques locaux et généraux. La complication la plus dangereuse et la plus fréquente est A. la rupture Particulièrement dangereuse A. les ruptures de l'aorte et des grosses artères, car cela entraîne une perte de sang massive, souvent mortelle. La rupture des A. vaisseaux cérébraux provoque un accident vasculaire cérébral hémorragique. La rupture des A. vaisseaux pulmonaires entraîne des saignements pulmonaires. Rupture du vrai A. de petit calibre, l'ouverture de A. dans les tissus tenaces se termine souvent par la formation de faux A. en raison de la limitation du saignement et de l'encapsulation du sang qui s'écoule.

La thrombose de la cavité A. peut être compliquée par de graves troubles circulatoires dans les organes alimentés en sang du vaisseau affecté, avec le développement ultérieur d'une nécrose. Les caillots sanguins en A. peuvent être une source de thromboembolie.

Dans la zone artério-veineuse A. hron se développe parfois. processus infectieux - endartérite septique lenta.

Les grands A. exercent une pression mécanique sur les organes environnants, ce qui les amène à s'atrophier. Connu pour la formation d'usures dans les os, la compression des troncs nerveux, les organes creux.

Les artério-veineux A. provoquent de graves troubles circulatoires généraux et locaux dus au fait qu'une partie importante du sang est évacuée dans la veine. Les troubles circulatoires généraux résultent d'une augmentation compensatoire du débit sanguin pour maintenir la pression artérielle, ce qui conduit à l'hron. surcharge du ventricule gauche du cœur; en outre, le débordement du système veineux avec du sang provoque éventuellement une insuffisance cardiaque ventriculaire droite. Le degré d'insuffisance cardiaque est d'autant plus important que le cœur A. est situé près du cœur et qu'il existe plus longtemps. Les troubles circulatoires locaux dans A. artérioveineux sont principalement dus à une hypoxie tissulaire, qui se développe à la suite de l'écoulement du sang artériel dans le système veineux; de plus, l'augmentation de la pression veineuse bloque dans une certaine mesure la sortie veineuse, il y a des phénomènes hroniques. insuffisance veineuse. Cliniquement, les troubles circulatoires locaux se traduisent le plus souvent par le développement d'ulcères.

Anévrisme traumatique (faux)

L'anévrisme traumatique (faux) survient presque toujours en raison de lésions ouvertes d'un vaisseau sanguin. Le plus souvent trouvé en temps de guerre, il est principalement associé aux blessures par balle des vaisseaux sanguins. Dans certains cas, A. traumatique peut être le résultat d'une blessure fermée.

Classification

Dans la très grande majorité des cas, les A. traumatiques sont faux. Il existe trois principaux types d'A traumatiques: artériels, artério-veineux et combinés.

L'artère A. est caractérisée par la présence d'une cavité pathologique dans les tissus (sac anévrysmal), formée en organisant un hématome périvasculaire et en communiquant avec la lumière d'une artère. Une forme spéciale et rare - nue (hernie) A.; il survient à la suite d'une blessure tangentielle (sans endommager l'intima) à un vaisseau, généralement une petite artère. L'intima fait saillie dans un défaut dans les couches externes de la paroi vasculaire et forme la coque interne du sac anévrismal, dont la paroi externe est la granulation, puis le tissu cicatriciel. Artério-veineux A. est un message pathologique des lumières des vaisseaux endommagés (artères et veines adjacentes) - direct (fistule artério-veineuse) ou à travers un passage étroit dans les tissus (fistule artério-veineuse).

Figure. 4. Les principaux types d'anévrismes traumatiques et certaines de leurs variétés: 1 - anévrismes artériels; 2 - anévrismes artérioveineux; 3 - anévrismes combinés (A - artère; B - veine)

Avec A. combiné, l'artère communique avec la veine par le sac anévrysmal, ou, avec la fistule artério-veineuse ou la fistule, il y a aussi un sac qui communique avec un seul des vaisseaux (généralement avec une artère). Certains auteurs ne distinguent pas les A. combinés, considérant qu'il s'agit de la fistule artério-veineuse et de la fistule artério-veineuse qui ne sont que ses variétés, dépourvues de sac anévrismal. En termes pratiques, les A. combinés et artério-veineux sont très proches, tandis que les artériels sont nettement différents des deux. Cependant, les A. combinés avec un sac intermédiaire se forment en raison de l'organisation d'un hématome et ne contiennent pas d'éléments structurels de la paroi vasculaire, tandis qu'avec une anastomose artérioveineuse, il y a une fusion directe des parois adjacentes et, avec une fistule artério-veineuse existante, le passage fistuleux est bordé d'un endothélium vasculaire envahi..

Avec l'endommagement simultané de plusieurs vaisseaux ou (moins souvent) du même vaisseau en plusieurs endroits (blessures par balle, petits fragments), plusieurs A., du même type ou d'aspect différent, peuvent se former. Plusieurs A. sont rares.

Chacun des principaux types d'A. Traumatiques a un certain nombre de variétés (Fig. 4). L'artère A. peut être une poche latérale (avec une lésion latérale du vaisseau), deux poches latérales (avec une plaie traversante du vaisseau) et terminale (avec une lésion transversale complète du vaisseau). Les sacs de ces A. ont généralement une forme arrondie. Peut-être la communication des extrémités de l'artère endommagée transversalement à travers le sac anévrismal fusiforme situé entre elles (artère inter-extrémité A.). La taille de l'artère A. dépend du calibre de l'artère endommagée, de la nature de la lésion et en particulier de la taille de l'hématome périvasculaire formé. Nude A. atteint rarement des tailles significatives.

Dans A. artério-veineux, les lumières de l'artère et de la veine communiquent principalement d'un côté à l'autre, mais il existe également des cas de communication bout à bout, par exemple l'extrémité centrale de l'artère avec l'extrémité périphérique de la veine - l'anévrisme de Brzhozovsky. La communication d'une artère avec une veine avec A. combiné est presque toujours latérale. Une rupture transversale complète de ces deux vaisseaux conduit parfois à la communication de leurs extrémités centrales à travers le sac anévrismal, à partir duquel le sang artériel coule complètement à travers la veine vers le cœur - rétrograde A. (S. A. Rusanov). Les poches anévrysmales d'A. Combiné, toutes choses étant égales par ailleurs, sont plus petites que les poches d'A. Artérielles..

Anatomie pathologique

L'organisation d'un hématome pulsatoire, conduisant à la formation d'un A. sac artériel (Fig. 5), commence à partir du 12-17ème jour. Les caillots sanguins le long de la périphérie de l'extravasat s'épaississent progressivement, s'hyalinisent, formant une paroi initiale sans structure du futur A.; par conséquent, il serait plus correct d'appeler l'hématome pulsé non formé A. Dans le futur, on observe la prolifération des éléments du tissu conjonctif et des vaisseaux; les fibroblastes, se développant en circonférences de fibrine, donnent naissance à du tissu conjonctif, qui forme plus tard une membrane fibreuse A. Dans ce processus, les tissus morts entourant l'hématome dans la circonférence du canal de la plaie jouent un rôle (M.V. Svyatukhin, N.N. Anichkov).

Figure. 5. Schéma de la formation d'un anévrisme artériel (b) à partir d'un hématome pulsé (a): 1 - caillots de sang frais; 2 - caillots sanguins compactés (bol anévrismal); 3 - paroi de l'anévrisme; 4 - artère (les flèches indiquent le flux sanguin)

La paroi A. âgée de 2 à 4 mois a une structure à trois couches: la couche externe est fibreuse, celle du milieu est constituée d'éléments et de vaisseaux du tissu conjonctif proliférant, et celle de l'intérieur est constituée de caillots de fibrine compactés. Dans la paroi A. de grande prescription, la couche externe (tissu cicatriciel richement vascularisé) sans bordure pointue passe dans la couche intermédiaire, constituée de structures fibreuses hyalinisées denses, pauvres en éléments cellulaires, dépourvues de vaisseaux et de fibres élastiques, souvent avec des symptômes de lipoïdose, de pétrification et parfois d'ossification... La couche interne est constituée de masses thrombotiques, fraîches ou anciennes, compactées. Ces derniers sont situés en périphérie, ont un aspect stratifié et une surface concave lisse («cupule anévrysmale»), qui se forme sous l'influence des coups du flux sanguin provenant de l'artère. Ainsi, les processus de formation du sac anévrismal se poursuivent constamment, aux premiers stades de la formation de jeunes tissus conjonctifs prévalant, se développant dans l'hématome de l'extérieur; dans les derniers stades, la formation de parois se produit en raison de l'hyalinisation des caillots sanguins.

Il y a des cas de début tardif de l'organisation des parois du sac (après 5-9 mois), en même temps, avec A. il y a longtemps, ce processus ne peut pas être considéré comme complètement terminé. Par conséquent, pour déterminer le stade A. (un hématome pulsé, formé, existant depuis longtemps), il ne faut pas se laisser guider uniquement par la période qui s'est écoulée depuis la blessure. La relative fragilité de la paroi de l'artère A. s'explique par l'incomplétude de sa structure et est aggravée par des changements dystrophiques (pétrification, lipoïdose) et la formation d'hématomes intramuraux disséquants, qui prédisposent souvent à la rupture du sac.

La formation de A. artério-veineux se produit en l'absence de tout hématome notable. La fusion des vaisseaux sanguins lors de la formation d'une anastomose artérioveineuse pathologique se produit, apparemment, par le type de guérison par intention primaire. Lors de la formation d'une fistule artérioveineuse, un extravasat périvasculaire mineur se dissout en partie, s'organise en partie, formant la paroi d'un passage tubulaire étroit, dont la contamination est empêchée par un flux sanguin constant de l'artère vers la veine. En raison de la croissance des muscles lisses, des éléments élastiques et du tissu conjonctif à partir des deux vaisseaux et de la prolifération de leur endothélium, ce cours au fil du temps peut devenir un semblant de vaisseau nouvellement formé disponible pour une ligature réussie..

En plus de changements insignifiants sur le site de la lésion vasculaire, les artério-veineux A. sont caractérisés par des changements pathomorphologiques profonds le long des artères et des veines impliquées dans la formation d'une anastomose pathologique..

Dans les veines, une sclérose aiguë de toutes les couches de la paroi se développe, une hypertrophie de ses éléments musculaires, par endroits une hyperplasie des membranes élastiques. Cette restructuration de la paroi veineuse - le résultat du sang artériel entrant dans le système veineux sous haute pression - est appelée «artérialisation» de la veine, car la structure histologique qui en résulte se rapproche de la structure de l'artère.

La paroi artérielle, en particulier proximale de l'anastomose, perd son élasticité, s'amincit; il y a un amincissement de la couche musculaire, une diminution du nombre de cellules musculaires et la croissance du tissu de collagène, les fibres élastiques perdent leur frisure, se fragmentent et disparaissent complètement par endroits. Ces changements structurels, appelés «veinisation» de l'artère, progressent régulièrement à mesure que A. existe. Parallèlement à une forte fibrose de toutes les couches de la paroi artérielle, une dystrophie profonde de la membrane élastique interne se produit (fragmentation, division, désintégration granulaire), les fibres musculaires sont remplacées par des fibres de collagène. Ces modifications de la paroi de la partie adductrice de l'artère ne subissent pas de développement inverse après la séparation des vaisseaux et conduisent dans certains cas à la formation d'un véritable anévrisme artériel [Merle, Pay (F. Mörl, G. Rail)] en raison de l'étirement.

Dans le développement de ces changements, la restructuration des capillaires de la paroi vasculaire (vasa vasorum), due à des troubles hémodynamiques, est d'une grande importance. En conséquence, l'apport sanguin à la paroi artérielle en souffre, Ch. arr. sa coquille moyenne, la nourriture est entièrement fournie par vasa vasorum. C'est pourquoi, avant tout, une restructuration morphologique se produit dans la membrane médiane de l'artère. Au stade initial, prédominent des processus adaptatifs compensatoires (hypertrophie de la couche musculaire, élastose), suivis de modifications dystrophiques des cellules musculaires et des fibres élastiques, indiquant une déplétion des mécanismes adaptatifs compensatoires. Dans les fistules artérioveineuses, la restructuration pathomorphologique de la paroi des vaisseaux formant la fistule est similaire aux modifications des fistules artérioveineuses.

Avec A. combiné, les parois du sac anévrysmal ne diffèrent pas histologiquement des parois de la fausse artère A., cependant, les ruptures du sac sont extrêmement rares, car la pression dans sa cavité est faible en raison de l'écoulement constant de sang dans la veine communicante. Dans l'artère et les veines participant à la formation de A. combinés, les mêmes changements pathomorphologiques profonds sont observés, le seigle se produit avec A. artério-veineux..

Toutes les blessures d'un vaisseau sanguin ne sont pas accompagnées de la formation de A. Pendant la Grande Guerre patriotique, A. ne s'est rencontrée que dans 7,3% de toutes les blessures des vaisseaux sanguins. Cela est dû au fait que pour le développement d'A., Un certain nombre de conditions sont nécessaires: une petite zone de destruction des tissus mous sur le site de la lésion du vaisseau, un long canal de plaie tortueux, facilement obstrué par des caillots sanguins, et couvrant l'entrée et la sortie avec des tissus mous déplacés. Dans ces cas, il n'y a pas de saignement externe abondant, le sang s'accumule dans les tissus entourant le vaisseau endommagé, formant un hématome pulsé.

Les informations sur la fréquence de formation de A. artériel et artério-veineux, rapportées par divers auteurs, varient considérablement selon le stade du miel. évacuation. Cela est dû au fait que chez ceux opérés avec A. de courte durée, A. artériel a prévalu, causant plus souvent des complications précoces et redoutables, et chez les patients avec A., artério-veineux à long terme.

Pendant la Grande Guerre patriotique, les A. artériels représentaient 59,9%, les A. artério-veineux, 39,1% de tous les cas d'A. Traumatique, de plus, les blessés par A. artériel prévalaient dans les hôpitaux de devant, et avec A. artério-veineux dans les hôpitaux arrière, parmi to-ryh la plupart des auteurs ont inclus des blessés avec un combiné A.

Le A. le plus courant de l'artère fémorale (à partir de 1 /2 jusqu'à 2 /3 tous les anévrismes), puis les artères poplitées et brachiales.

Caractéristiques physiopathologiques

Les artères A. sont caractérisées par une circulation périphérique altérée. Le degré d'atteinte dépend du type de lésion de l'artère (latérale, traversante, rupture complète), de la taille du défaut résultant, du volume de la cavité du sac anévrismal, du calibre de l'artère et du développement des collatérales. Avec le terminal A., le flux sanguin principal est complètement désactivé, l'apport sanguin au membre est effectué uniquement par des collatérales. Avec A. latéral avec une ouverture étroite et un petit sac qui ne serre pas la partie de décharge de l'artère, l'approvisionnement en sang principal est légèrement perturbé. La même chose est observée avec l'artère inter-extrémité (en forme de fuseau) A. Les caractéristiques de la circulation périphérique provoquée par l'artère A. doivent être prises en compte pendant l'opération. Si le flux sanguin principal est complètement absent et que l'apport sanguin aux parties distales du membre est préservé, les collatérales sont suffisantes et, si nécessaire, la ligature du vaisseau principal est autorisée. Le flux sanguin principal étant conservé à un degré ou à un autre, cette opération est très risquée, car elle entraînera une gangrène du membre si les collatérales sont insuffisantes. Enfin, l'apparition de troubles ischémiques en périphérie en l'absence d'un flux sanguin principal prouve la défaillance des collatérales; dans ce cas, il est nécessaire de restaurer la perméabilité du vaisseau principal et, si cela est impossible, d'améliorer l'apport sanguin collatéral.

Figure. 6. Direction du flux sanguin artériel dans les anévrismes artério-veineux (selon Her): 1 - le long du lit normal de l'artère en direction des capillaires; 2 - de l'extrémité centrale de l'artère à l'extrémité périphérique de la veine; 3 - de l'extrémité centrale de l'artère à l'extrémité centrale de la veine; 4 - de l'extrémité périphérique de l'artère à l'extrémité centrale de la veine (A - artère; B - veine)

Les artério-veineux et combinés A. ne provoquent généralement pas de troubles ischémiques sévères à la périphérie du membre. Seul un A. rétrograde avec une insuffisance de collatéraux menace le développement de la gangrène. Dans tous les autres cas, la principale signification pathologique est l'écoulement constant de sang artériel dans le système veineux (Fig.6). La plupart du sang circule vers le cœur, le forçant à travailler avec un stress accru. Au début, le cœur ne maintient la puissance requise qu'en augmentant le volume systolique. Cela devient possible en raison de l'augmentation continue de la masse du muscle cardiaque. Cependant, avec une hypertrophie myocardique supplémentaire, une insuffisance relative de la circulation coronarienne se développe, conduisant à une insuffisance cardiaque. La vitesse et le degré de son développement dépendent principalement de l'ampleur de l'écoulement artério-veineux du sang et de l'état du muscle cardiaque avant la lésion, de la distance entre A. et le cœur. En raison de la difficulté d'écoulement du sang veineux des sections distales à A. et d'une augmentation significative de la pression veineuse dans cette zone au fil du temps, les veines se dilatent avec une insuffisance de leurs valves et des troubles trophiques congestifs se produisent dans le membre. Avec les artério-veineux A. existants à long terme, des changements sévères dans les vaisseaux des poumons se produisent, associés à leur débordement de sang en raison d'une augmentation constante du flux sanguin vers le cœur droit. La prévention de ces violations est l'élimination de A. au plus tard les 2 premiers mois. à partir du moment de sa formation, lorsque les changements sont encore réversibles. Avec A. combiné, si une artère communique avec une veine à travers un grand sac anévrismal, les modifications du cœur et des vaisseaux pulmonaires n'apparaissent pas rapidement et sont moins prononcées.

Image clinique

Image clinique traumatique A. varie selon leurs caractéristiques morphologiques. Pour les types de nek-ry A., la triade classique des symptômes est caractéristique - gonflement, ses pulsations, bruit dans la région de l'anévrisme; dans d'autres types, il n'y a que 1-2 de ces signes cardinaux, mais en combinaison avec d'autres symptômes typiques uniquement pour ce type A. Le gonflement se trouve le plus souvent dans les cas d'artériel A. Chez A. non formé, il n'a pas de limites claires, mais comme il se dissout l'infiltration environnante et l'organisation de l'hématome pulsatoire deviennent bien délimitées, souvent dominantes sous la forme d'une «tumeur» ronde ou ovale. Sa surface est lisse, de consistance densément élastique. La pulsation du gonflement est clairement visible, et avec un emplacement profond A. est clairement définie au toucher, généralement synchrone avec le pouls. Évitez la palpation brutale, en gardant à l'esprit la possibilité d'embolie par des caillots sanguins dans le sac anévrysmal (en particulier l'embolie cérébrale dans A. l'artère carotide). Au-dessus de l'artère A. au moment de la systole, un bruit de soufflage staccato se fait entendre. Son apparence est due aux mouvements vortex du sang entrant dans le sac anévrismal. Un bruit similaire, mais généralement plus faible, peut parfois être trouvé en l'absence de A.: lorsque l'artère est comprimée par des cicatrices, une tumeur, un corps étranger. Si l'artère est comprimée en amont de A., la pulsation et le bruit s'arrêtent, A. diminue de taille, devient moins tendu. La disparition de la pulsation se produit avec la calcification de la paroi A., avec le développement d'un infiltrat inflammatoire dans la circonférence de A.; Lorsque des caillots sanguins remplissent un sac anévrismal ou un trou dans une artère, le souffle peut également disparaître. Le pouls périphérique est généralement affaibli ou indétectable. Les données oscillographiques sont plus fiables dans ces cas. Au stade de l'hématome pulsé, en particulier dans les premiers jours suivant la blessure, en raison d'une ischémie aiguë et d'une compression des troncs nerveux, une douleur intense, une paresthésie et parfois une parésie du membre peuvent survenir. Au fur et à mesure que l'œdème diminue et que les collatérales se développent, ces phénomènes disparaissent. À une date ultérieure, les patients notent une fatigue accrue et une faiblesse des membres. Lors de la pression de A. sur les troncs nerveux, des douleurs atroces apparaissent, parfois de nature causalgique, ainsi que des troubles de la sensibilité et de la fonction du membre. Des symptômes similaires peuvent survenir de manière aiguë avec une rupture soudaine du sac anévrismal.

Artério-veineux et combiné A. s'accompagnent d'une grande variété de sensations subjectives.

Outre les manifestations d'ischémie (faiblesse et fatigue du membre, douleur, engourdissement, sensibilité accrue au froid), il existe des symptômes associés à une altération du débit veineux (œdème du membre, expansion des veines superficielles, ulcères trophiques), ainsi qu'à une activité cardiaque altérée (insomnie, fatigue, essoufflement, palpitations, inconfort et douleur au cœur). Le gonflement dans la zone artérioveineuse A. se produit dans moins de 50% des cas, n'a pas de limites claires, n'atteint pas des tailles significatives et n'est pas aussi intense que dans l'artère A. La pulsation est également moins prononcée. Le bruit entendu sur les artério-veineux et combiné A. diffère du bruit entendu sur l'artère A.: il est continu (systolique-diastolique), augmentant rythmiquement pendant la systole, ressemble au bruit d'un sommet, diminuant progressivement, se propage de A. parfois à significatif la distance le long des vaisseaux à la fois à la périphérie et au centre. Le point d'intensité maximale du bruit correspond généralement à la localisation de l'anastomose artério-veineuse, ce qui permet souvent de retrouver plus facilement cette dernière lors d'une intervention chirurgicale. A cet effet, un phonendoscope stérile est utilisé. La majorité des auteurs expliquent la survenue de bruits vasculaires continus par le tourbillonnement du sang provenant de l'artère dans la veine, et l'oscillation de la paroi veineuse au niveau de l'anastomose. À la palpation dans la zone A. un tremblement caractéristique est déterminé (un symptôme du «ronronnement du chat»), une coupure se produit moins souvent que le bruit vasculaire. Lorsque l'artère adductrice est clampée, ces symptômes disparaissent, en même temps il y a une diminution de la fréquence cardiaque, parfois de 10 à 15 battements, et une augmentation de la pression artérielle (symptôme de Dobrovolskaya). Les perturbations du pouls périphérique sont similaires aux modifications de l'artère latérale A. Il y a souvent une expansion des veines superficielles, une augmentation de la température de la peau en aval du site de la lésion vasculaire, ainsi que des changements trophiques congestifs - cyanose, pigmentation de la peau, œdème.

Combiné A. est caractérisé, en outre, par les symptômes de A. artériel ("tumeur" pulsante, souffle systolique). Ils viennent au premier plan avec un grand sac intermédiaire communiquant avec l'artère et la veine. Parallèlement à cela, dans une autre zone, un souffle systolique-diastolique peut être entendu et un tremblement peut être déterminé.

Avec ce type d'A. Combiné, des troubles du cœur et des poumons, ainsi que des changements trophiques stagnants dans les parties distales du membre, apparaissent dans une moindre mesure et après des périodes de temps plus importantes. Si le sac anévrismal est de petite taille et est situé sur la paroi latérale, contre l'anastomose entre l'artère et la veine, les signes typiques de l'artère A. peuvent être complètement absents, tandis que les symptômes de l'artério-veineux A. sont fortement exprimés.

Complications

Une complication caractéristique de A. artérielle est une rupture du sac anévrysmal et la survenue de saignements, interstitiels (avec une plaie cicatrisée) ou externes (percée dans une plaie non cicatrisée), moins souvent intracavitaire (dans le pharynx, l'abdomen, la cavité thoracique). Cette complication survient souvent dans les premiers mois après une blessure avec A. Immature; leur paroi est lâche et facilement rompue même avec une légère tension musculaire, et parfois spontanément. Le danger de rupture d'A. Persiste à une date ultérieure, plusieurs années après la blessure. Ni la durée d'existence, ni l'épaisseur et la résistance apparente de la paroi du sac anévrismal ne garantissent contre la rupture. Par conséquent, le terme «anévrisme hospitalier», qui apaise déraisonnablement le médecin, ne doit pas être utilisé. Lorsque le sac se rompt, de fortes douleurs apparaissent dans la zone A. et dans le membre (ischémie, compression des troncs nerveux), le gonflement augmente de manière significative (un hématome pulsé se forme à nouveau) ou, au contraire, disparaît (saignement de la cavité). Une rupture incomplète du sac peut également se produire, à la suite de laquelle, à l'avenir, une A. à plusieurs chambres ou un anévrisme se forme dans l'anévrisme, alors que dans un sac avec une paroi moins organisée, il y a un deuxième sac, de plus petite taille, mais plus mature. Une autre complication sérieuse de A. artériel est la gangrène ischémique tardive; une augmentation graduelle ou soudaine (en cas de rupture) du volume d'A. menace la compression des vaisseaux et un arrêt complet de l'apport sanguin collatéral principal conservé ou développé au membre.

L'évolution des A. artério-veineux et combiné est compliquée par le développement de troubles graves du cœur, des vaisseaux de la circulation pulmonaire et systémique, et la survenue de troubles locaux et régionaux. Ils sont les plus significatifs avec A à long terme.

Ces troubles après élimination d'A. Peuvent disparaître complètement s'ils sont encore réversibles. Avec le développement de changements irréversibles, la récupération complète après l'élimination de A. ne se produit pas. Dans les cas avancés, un syndrome cardiaque pulmonaire chronique (voir) peut se développer, suivi d'une décompensation et de la survenue d'une insuffisance cardiaque pulmonaire sévère. L'évolution de A. artérioveineuse et combinée de grande prescription peut être compliquée par une endartérite septique d'une fistule artérioveineuse et une endocardite septique prolongée. Ce dernier peut se développer sans la présence d'un foyer inflammatoire dans le sac anévrismal. La tactique du médecin pour cette complication grave ne doit pas se limiter à un traitement conservateur, l'excision de A. est nécessaire, ce qui améliore l'activité cardiaque et élimine le foyer inflammatoire primaire, le cas échéant.

Les changements le long des vaisseaux qui forment artério-veineux et combiné A. contribuent à l'émergence d'un certain nombre de complications dangereuses - thrombose aiguë, embolie, inflammation septique, saignements dus à la rupture de la paroi artérielle amincie, qui menacent souvent la vie du patient.

Les changements trophiques stagnants dans les parties distales du membre (en particulier le membre inférieur) entraînent souvent en eux-mêmes une incapacité. Un œdème important, des varices avec formation de ganglions variqueux et d'ulcères (Fig.7) sont assez fréquents, en particulier dans l'anévrisme terminal de Brzhozovsky. Parfois, dans ces cas, le diagnostic de «varices» est posé par erreur et une opération inutile et dangereuse des veines saphènes est effectuée. La disparition complète de tous les symptômes n'est possible qu'après l'élimination rapide de A.

Diagnostic

Avec un tableau clinique prononcé et des données anamnestiques correspondantes, le diagnostic n'est pas difficile. À l'aide des techniques les plus simples (examen, palpation et auscultation), il est possible non seulement de diagnostiquer avec précision A., mais aussi de déterminer son type, sa forme, sa taille, sa localisation et le degré de lésion de l'artère principale (tableau). Par conséquent, l'écoute avec un phonendoscope de la zone de la plaie et du faisceau vasculaire à la fois avec des plaies fraîches et à une date ultérieure devrait être obligatoire. Les erreurs de diagnostic sont généralement associées à la violation de cette règle..

Figure. 7. Changements trophiques congestifs prononcés dans l'anévrisme artério-veineux terminal de 15 ans du tiers moyen de la cuisse

La reconnaissance de rares A. «muets» ou «silencieux» (pas de pulsation ni de bruit vasculaire) présente des difficultés importantes. Si l'absence de symptômes est causée par la suppuration A., elle peut être confondue avec un abcès ou un phlegmon. L'autopsie d'un tel "phlegmon" s'accompagne de saignements sévères, parfois mortels. Vous devez vous en souvenir et vous assurer de prendre en compte la présence d'un traumatisme dans l'anamnèse et utiliser largement la ponction diagnostique et, si nécessaire, recourir à l'artériographie (voir). Ce dernier permet non seulement d'établir un diagnostic d'A. Dans des cas peu clairs, mais aussi d'obtenir des données précises sur A. localisation, sur l'état de la circulation collatérale, de connaître la relation entre les grosses branches artérielles et A., d'étudier la nature des troubles hémodynamiques, de déterminer le degré de modification des vaisseaux qui forment A. Par conséquent, l'angiographie doit être incluse dans le plan d'examen préopératoire de tous les patients présentant une anévrysmographie d'A. Zhorov (avec introduction d'un agent de contraste dans le sac anévrismal) est dangereuse et ne fournit pas d'informations diagnostiques suffisantes.

Traitement

Traitement traumatique A. seulement chirurgical. Il est conseillé de le réaliser dans des services ou institutions spécialisés compte tenu de la complexité des études préopératoires, des nombreuses variétés d'A., Ainsi que de la présence de nombreuses méthodes opérationnelles inégales en termes de choix, de complexité technique, de danger et d'efficacité. Les chirurgiens travaillant dans ces établissements doivent avant tout maîtriser la technique de suture vasculaire (voir).

L'anesthésie pendant les opérations pour A. traumatique doit garantir une intervention gratuite quelle que soit sa durée, la perte de sang, les complications possibles, les difficultés techniques, etc. Par conséquent, en particulier dans les A. immatures (hématomes pulsés), une anesthésie endotrachéale avec relaxation musculaire est la plus recommandée.

L'anesthésie locale avec une solution à 0,25% de novocaïne, largement utilisée pendant la Grande Guerre patriotique, est autorisée chez A. mature qui ne nécessite pas d'accès difficile. Il favorise l'expansion des collatérales, facilite la dissection des vaisseaux sanguins et des nerfs, permet d'observer la conscience du patient lors des opérations sur les artères carotides, mais peut limiter la liberté de manipulation, la possibilité d'élargir l'incision, etc..

Avec A. des membres inférieurs, la rachianesthésie est autorisée, sauf pour les interventions d'urgence pour A. rupture, si elle a provoqué une perte de sang massive et un choc. Pour effectuer une opération complexe sur les vaisseaux, vous devez disposer d'instruments spéciaux, d'aiguilles atraumatiques, de prothèses vasculaires.

Toutes les opérations utilisées dans le traitement de A. traumatique sont divisées en trois groupes: 1) restauration - préservation ou restauration de la perméabilité vasculaire; 2) ligature - rendant les vaisseaux infranchissables; 3) palliatif - conçu pour obtenir l'oblitération du sac anévrismal. Les opérations de reconstruction sont les meilleures en termes de résultats.

Signes différentiels et diagnostiques de divers types d'anévrismes traumatiques
Types d'anévrismesSymptômes
artérielcombinéartério-veineux
OndulationDistinctMoins prononcéHabituellement absent
TremblantEst absentExprimé indistinctClairement défini
Souffle vasculaireSouffle systoliqueSouffle systolique et systolique-diastoliqueSouffle systolique-diastolique sévère
Pouls périphériqueAbsent ou gravement affaibliAffaibliAffaibli légèrement. Il y a une pulsation des veines
DouleurImportantModérerAbsent
Parésie due à la compression des anévrismes nerveuxObservéRarement
Contractures dans les articulations les plus prochesObservé
Saignement secondaire (externe et interne)Ils sont notés, surtout souvent dans les premiers mois après la blessure
Avoir une insuffisance cardiaque ventriculaire droiteEst absentExprimé, plus tard après une blessureExprimé, parfois dans les premiers stades après une blessure
Symptôme de DobrovolskayaExpriméExprimé
Dilatation des veines superficiellesExpriméExprimé
Augmentation du volume des membres

Pour tout type d'opération, une large incision est nécessaire, permettant une longueur suffisante pour exposer les vaisseaux au-dessus et au-dessous de A., pour isoler l'artère, et avec A. combiné et artério-veineux A. également la veine et les désactiver temporairement à l'aide de pinces spéciales non traumatiques. Cela empêche la possibilité de saignements massifs et d'embolie gazeuse lors des manipulations ultérieures sur A. Les vaisseaux sont disséqués et désactivés d'abord au-dessus, puis en dessous de A. Seulement après cela, vous pouvez commencer à isoler le sac anévrismal, la fistule artério-veineuse ou la fistule.

Figure. 1-3. Méthode de chirurgie radicale pour anévrisme traumatique artériel. Figure. 1. Reproduction d'un anévrisme

Figure. 1-3. Méthode de chirurgie radicale pour anévrisme traumatique artériel. Figure. 2. Arrêt temporaire du navire principal et ligature des navires de garantie

Figure. 1-3. Méthode de chirurgie radicale pour anévrisme traumatique artériel. Figure. 3. Fermeture de l'ouverture à l'intérieur du sac anévrismal ouvert

Séparant le A. sac latéral, les petits vaisseaux qui y coulent se ligaturent (fleurs, pl., Art. 505, fig. 1 et 2); si des nerfs sont soudés dans la paroi du sac, une neurolyse est produite, puis le sac est ouvert et débarrassé des caillots. Certains des collatéraux entrants peuvent ne pas être attachés, ces vaisseaux saignent, remplissant le champ opératoire, et leurs ouvertures doivent être suturées hors de la cavité du sac (tableau des couleurs, voir ci-dessus). Après avoir complètement arrêté le saignement et déterminé la place du défaut dans l'artère principale, le sac est excisé et son trou est suturé avec une suture vasculaire latérale. Un type d'intervention plus parfait est l'excision du sac avec résection de la zone endommagée de l'artère et restauration de sa continuité avec une suture circulaire. Cette méthode est indiquée pour les grands défauts latéraux du vaisseau, et plus encore avec A., résultant d'une rupture transversale complète de l'artère. En cas d'impossibilité de convergence suffisante des extrémités du vaisseau réséqué, le défaut de l'artère est remplacé par une autogreffe veineuse, moins souvent artérielle. Pour l'homotransplantation, une greffe artérielle est souvent utilisée. Selon les indications, ils ont également recours à des prothèses du vaisseau avec une alloprothèse. Les défauts latéraux importants de la paroi vasculaire sont fermés avec des patchs en tissu synthétique ou provenant de la propre veine du patient.

Figure. 8. Opération de pontage par pontage artériel en laissant le sac anévrismal éteint de la circulation

Si l'isolement du sac anévrysmal présente de grandes difficultés techniques, est extrêmement traumatique ou dangereux en raison de la possibilité de dommages aux organes voisins, aux gros vaisseaux et aux nerfs, il peut être laissé en place, à condition qu'il soit complètement éteint de la circulation par ligature des vaisseaux au-dessus et au-dessous A. Flux sanguin artériel en même temps, il est restauré à l'aide d'une prothèse par le type de pontage (Fig.8). Avec l'anastomose artério-veineuse, les vaisseaux sont dissociés, suivis de l'imposition d'une suture vasculaire latérale. Si la taille de l'anastomose est importante, il est recommandé de séparer l'artère au détriment de la paroi artérielle, ce qui permet de placer une suture latérale sur la veine sans rétrécir sa lumière, tandis que l'artère est prothétique (Fig.9). La ligature d'une fistule artérioveineuse est une intervention simple, presque exsangue et radicale. Il suffit de prendre en compte la «maturité» de la fistule et d'opérer au plus tôt 3-5 mois. après une blessure; à une date antérieure, la paroi de la fistule est fragile et peut être facilement coupée avec un fil. Les ligatures doivent être appliquées aussi près que possible des vaisseaux déconnectés, là où le cadre du tissu conjonctif est mieux exprimé. La ligature d'une fistule large (plus de 1 cm de diamètre) avec des parois faibles est dangereuse, il est préférable de l'exciser et de mettre une suture latérale sur la paroi de l'artère et de la veine.

Figure. 9. Prothèse artérielle (ci-dessous) après excision de l'anévrisme combiné, une suture latérale est placée sur la veine (ci-dessus)

D'autres opérations de reconstruction - Matas, Bikkema, Sapozhkov, etc. - sont rarement utilisées. La suture du défaut artériel à partir de la cavité du sac anévrismal (opération Matas-2) est réalisée avec une artère A. avec une petite ouverture latérale dans la paroi du vaisseau (Fig.10) après l'arrêt temporaire de tous les vaisseaux débouchant dans le sac et l'élimination des caillots sanguins de celui-ci. La cavité restante est suturée avec des sutures séparées selon le type de capitonage (voir). Cette opération ne peut être considérée comme parfaite, car le chirurgien, travaillant dans une plaie étroite et profonde, est privé de la possibilité d'évaluer correctement l'état de la paroi artérielle et d'imposer idéalement une suture vasculaire latérale.

Figure. 10. Opération Matas-2

À A. artério-veineux à la suggestion de Bikkem (W. S. Bickham), l'ouverture entre les vaisseaux est suturée à partir de la lumière d'une veine généralement considérablement dilatée (Fig.11) à travers une section longitudinale de sa paroi, qui est ensuite suturée avec une suture latérale. Dans certaines conditions, l'anastomose peut être suturée à partir de la lumière de l'artère. L'opération de Bikkem ne garantit pas contre les rechutes et est dangereuse avec la possibilité de thrombose veineuse et d'embolie. Pour éviter cela, il est suggéré que la veine soit en outre ligaturée au-dessus et en dessous de l'anastomose ou réséquée (LM Ratner). Cette modification contribue cependant au développement d'une insuffisance veineuse (œdème, varices, troubles trophiques), notamment à long terme après la chirurgie. L'opération de KP Sapozhkov peut être utilisée pour l'artère A. avec un col étroit du sac anévrysmal, qui est cousu à la base et attaché (comme une hémorroïde). Après avoir coupé le sac, le moignon restant est en outre suturé avec un matelas et des sutures torsadées. Cette technique est également recommandée par l'auteur pour les artério-veineux et combinés A.; la veine dans ces cas est ligaturée au-dessus et au-dessous de l'anastomose.

Figure. 11. Opération de Bikkem (gauche - veine; droite - artère)

Les opérations de ligature dans la pratique chirurgicale du temps de paix ont presque perdu de leur importance, mais pendant la Grande Guerre patriotique, elles menaient; la suture vasculaire a été utilisée pour A. traumatique dans seulement 0,1% des opérations.

Figure. 12. Opération Korotkov-Kikuji

Éteindre les gros vaisseaux en les bandant est dangereux, une gangrène ischémique du membre peut se produire, malgré toutes les mesures prises contre lui (voir. Ligature des vaisseaux sanguins). Même dans les cas les plus réussis, un degré ou un autre de perturbation de l'apport sanguin au membre se produit. Néanmoins, les méthodes de ligature ne peuvent être complètement rejetées. Tous les chirurgiens (surtout en temps de guerre) ne possèdent pas la technique de suture vasculaire et disposent de l'équipement approprié; De plus, pendant l'opération, des situations inattendues peuvent survenir ou survenir, obligeant à abandonner l'intervention réparatrice et à recourir à la méthode de ligature. Une telle possibilité doit être prévue et avant chaque opération pour A., ​​quelle que soit la manière dont l'intervention est planifiée, pour vérifier l'état de la circulation collatérale (à l'aide des tests de Korotkov, Moshkovich, Rusanov ou Henle - voir Collaterals de formation) et, si elle est insuffisante, pour former les collatéraux. Il existe un certain nombre de méthodes de ligature. De ceux-ci, l'opération de Filagrius est la plus radicale, mais extrêmement traumatisante; consiste en l'excision Et. et l'habillage de tous les vaisseaux qui y sont liés. Cette méthode sur A. les artères, la ligature au rykh est particulièrement dangereuse, ne doit pas être utilisée. Dans une opération encore plus ancienne de l'Antillus, les vaisseaux adducteurs et efférents sont attachés près de A., la cavité du sac est ouverte et elle est tamponnée. La méthode est dangereuse: non seulement la gangrène est possible, mais également des saignements postopératoires des collatéraux s'ouvrant dans un sac, car ils ne sont pas ligaturés; suppuration A. ou la nécessité de terminer rapidement l'intervention en raison d'un saignement et de l'état grave du patient oblige parfois à l'utiliser. Contrairement à ces deux interventions, les opérations Korotkov-Kikudzi et Matas-1 impliquent la ligature des vaisseaux endommagés et des collatérales de la cavité du sac (Fig. 12). N. S. Korotkoe a utilisé cette méthode pour pulser les hématomes, tamponner la cavité formée, Matas - avec A. formé, suturer la cavité du sac avec des sutures séparées en fonction du type de capitonage. Ces deux opérations sont moins traumatisantes, elles désactivent une petite section de l'artère et un petit nombre de collatérales, néanmoins, elles présentent tous les inconvénients des interventions de ligature..

La chirurgie palliative est conçue pour créer des conditions propices à la thrombose et à la désolation du sac anévrismal. En raison de leur faible efficacité, des rechutes fréquentes et des troubles circulatoires sévères, ils ne sont utilisés que de force. Ceux-ci comprennent: la ligature de l'artère adductrice le long de Gunther (tout au long) et Anel (près de A.); au-dessus et au-dessous A. - artériel (selon Vreden) ou combiné (selon Horsley); ligature incomplète de l'artère adductrice (selon E.V. Smirnov); ligature de l'artère périphérique près de A. (selon Brazdor), à distance de celle-ci (selon Wardrop). En préparation d'une opération radicale, ligature des sections centrale [Holman (E. Holman)], centrale et périphérique (S.P.Shilovtsev) de la veine endommagée, ligature incomplète de l'artère adductrice (E.V. Smirnov).

La prévention

La prévention traumatique A. est réduit à la détection la plus précoce et au traitement chirurgical des lésions des vaisseaux sanguins. Parallèlement aux arguments des partisans de la tactique de l'expectative, il existe une opinion selon laquelle le diagnostic établi d'une blessure fraîche du vaisseau lui-même sert d'indication pour une intervention immédiate sur celui-ci, malgré l'absence et la faible probabilité d'hémorragie externe, d'hématome à croissance rapide et d'autres phénomènes immédiatement menaçants. Une exception est la lésion de l'artère fémorale avec fracture ouverte simultanée de la hanche. Dans ces cas, il est nécessaire, si possible, d'attendre la formation de A. et la fusion de la fracture, et dans les premiers stades, il n'est obligé de fonctionner, pour des raisons de santé, car la ligature de l'artère avec une fracture de la hanche fraîche est presque toujours fatale pour le membre, et la possibilité d'appliquer une suture vasculaire est impossible déterminer avant la révision du navire (S. A. Rusanov). Une autre exception est la lésion de l'artère carotide, lorsqu'il est également plus rentable, si possible, d'attendre la formation d'un.

Les faux A. d'origine non traumatique (arrosion du vaisseau, rupture du vrai A., etc.) sont à bien des égards proches des A. traumatiques. Les différences dans leurs symptômes, leur évolution et surtout dans le traitement sont déterminées par la nature du processus pathologique qui a causé le faux A.

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